Załącznik

— 14629 — WZÓR ................................................................. ORZECZENIE LEKARSKIE ............./............. W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego oraz po uwzględnieniu opinii psychologa, na podstawie § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicz- nych osób ubiegających się o wydanie albo posiadających licencję detektywa (Dz. U. Nr 251, poz. 1511) stwierdzam, że Pan/Pani .......................................................................................................................................................................................... numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL — nazwa i numer dokumentu potwierdzają- cego tożsamość) ............................................................................................................................................................. zam. ................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... 1) posiada zdolność psychiczną do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych; 2) nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych. Termin następnego badania: ............................................. ........................................ ........................................................ Pouczenie: Od niniejszego orzeczenia osobie badanej oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej przysługuje prawo wniesienia odwołania wraz z uzasadnieniem do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy orzeczenie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy — do instytutu badawczego w dziedzinie medycyny pracy w ................................................... . Odwołanie składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał niniejsze orzeczenie. — 14630 — WZÓR ................................................................ ORZECZENIE LEKARSKIE ............./............. W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego oraz po uwzględnieniu opinii lekarza psychiatry i psycholo- ga, na podstawie § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie badań lekar- skich i psychologicznych osób ubiegających się o wydanie albo posiadających licencję detektywa (Dz. U. Nr 251, poz. 1511) stwierdzam, że Pan/Pani .......................................................................................................................................................................................... numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL — nazwa i numer dokumentu potwierdzają- cego tożsamość) ............................................................................................................................................................. zam. ................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... 1) posiada zdolność psychiczną do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych; 2) nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych. Termin następnego badania: ....................................................... ........................................ ........................................................ Pouczenie: Od niniejszego orzeczenia osobie badanej oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej przysługuje prawo wniesienia odwołania wraz z uzasadnieniem do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy orzeczenie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy — do instytutu badawczego w dziedzinie medycyny pracy w ................................................... . Odwołanie składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał niniejsze orzeczenie. — 14631 — WZÓR ................................................................ ORZECZENIE LEKARSKIE ............./............. W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego i psychologicznego, na podstawie § 7 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wydanie albo posiadających licencję detektywa (Dz. U. Nr 251, poz. 1511) stwierdzam, że Pan/Pani .......................................................................................................................................................................................... numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL — nazwa i numer dokumentu potwierdzają- cego tożsamość) ............................................................................................................................................................. zam. ................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... 1) posiada zdolność psychiczną do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych; 2) nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych. Termin następnego badania: ........................................................... ........................................ ........................................................ Niniejsze orzeczenie jest ostateczne. — 14632 — ISSN 0867-3411 Cena 3,80 zł (w tym VAT)