Załącznik

 WZÓR OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/podpisana ...................................................................................................................................................... numer PESEL ............................................................................................................................. zamieszkały/zamieszkała ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... oświadczam, że: 1) nie jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.); 2) nie posiadam orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolności do pracy wydanego przez właściwy organ rentowy. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................... ............................................... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) Objaśnienia: W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. Niepotrzebne skreślić.  WZÓR ...................................................... ORZECZENIE LEKARSKIE nr..../......(rok) Na podstawie art. 32 pkt 3 / art. 33 ust. 1 / art. 33a ust. 3 w związku z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia stwierdzam, że: Pan/Pani ...................................................................................................................................................... numer PESEL ........................................................................................................................... zamieszkały/zamieszkała ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 1) posiada zdolność fizyczną i psychiczną do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej; 2)nie posiada zdolności fizycznej i psychicznej do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej. Termin następnego badania lekarskiego ...................................................................................... ............................................... ............................................... (miejscowość, data) (podpis i pieczęć uprawnionego lekarza)  Pouczenie: 1. Wnoszenie odwołania: 1) odwołanie od orzeczenia lekarskiego wnosi się na piśmie; 2) odwołanie przysługuje osobie ubiegającej się o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej lub posiadającej taki wpis, pracodawcy oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby; 3) odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są: a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy orzeczenia lekarskiego wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – jednostka o wyższym poziomie referencyjnym, b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej; 4) lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją badań oraz oświadczeniem lub dokumentacją, o których mowa w art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia, do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania; 5) badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania. 2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne. Objaśnienia: Niepotrzebne skreślić. W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.  WZÓR ...................................................... ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE nr..../......(rok) Na podstawie art. 32 pkt 3 / art. 33 ust. 1 / art. 33a ust. 3 w związku z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia stwierdzam, że: Pan/Pani ...................................................................................................................................................... numer PESEL ........................................................................................................................... zamieszkały/zamieszkała ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 1) posiada zdolność do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej; 2) nie posiada zdolności do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej. Termin następnego badania psychologicznego .............................................. ............................................... ............................................... (miejscowość, data) (podpis i pieczęć uprawnionego psychologa)  Pouczenie: 1. Wnoszenie odwołania: 1) odwołanie od orzeczenia psychologicznego wnosi się na piśmie; 2) odwołanie przysługuje osobie ubiegającej się o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej lub posiadającej taki wpis, pracodawcy oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby; 3) odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia, za pośrednictwem psychologa, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są: a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej; 4) psycholog za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją badań oraz oświadczeniem lub dokumentacją, o których mowa w art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia, do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania. 5) badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania. 2. Orzeczenie psychologiczne wydane w trybie odwołania jest ostateczne. Objaśnienia: Niepotrzebne skreślić. W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. Skreślić w przypadku orzeczenia psychologicznego wydanego w trybie odwoławczym.