Załącznik

 WZÓR PROTOKÓŁ z badania wydychanego powietrza / śliny / potu na zawartość w organizmie funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia r. Działając na podstawie art. 50a ust. 3 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1727 oraz z 2023 r. poz. 240, 347 i 641) 1. 2. 3. 4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: 5. Informacje o chorobach na jakie choruje funkcjonariusz: 6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: 7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: *Niepotrzebne skreślić.  Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA 8. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu: 9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: Godzina Data Lp. Pomiar i minuta pomiaru pomiaru 1. Pierwszy pomiar 2. Drugi pomiar 3. Trzeci pomiar 10. Płeć: mężczyzna kobieta 11. Wzrost: masa ciała: 12. Badany funkcjonariusz żąda Wynik pomiaru Miejsce (cyfrowo w jednostce, wykonania w jakiej jest wyrażony, pomiaru lub opisowo) nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni żąda nie żąda badania krwi Część B – BADANIE ŚLINY 13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 14. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 15. Data ważności testu: 16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 18. Wynik testu odczytano po upływie 19. Wynik badania próbek śliny: negatywny (ujemny) do minut pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 20. Badany funkcjonariusz żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.  Część C – BADANIE POTU 21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 22. Część ciała z której pobrano próbkę potu: 23. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 24. Data ważności testu: 25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do 27. Wynik testu odczytano po upływie: minut 28. Wynik badania próbek potu: negatywny (ujemny) pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 29. Badany funkcjonariusz żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu 30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza poddanego badaniu: 31. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6. 32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania): ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.  WZÓR PROTOKÓŁ z badania laboratoryjnego moczu/krwi na zawartość w organizmie funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia r. Działając na podstawie art. 50a ust. 3 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1727 oraz z 2023 r. poz. 240, 347 i 641) Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ 1. 2. 3. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: 4. Płeć: mężczyzna kobieta 5. Wzrost: masa ciała: 6. Informacje o chorobach na jakie choruje funkcjonariusz: 7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: 8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: 9. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: 10. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry 11. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia: * Niepotrzebne skreślić. ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.  12. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza, od którego pobrano próbkę materiału biologicznego: 13. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7. Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie) 1. Wykonano badanie krwi/moczumetodą: 2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania: 3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: 5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie): * Niepotrzebne skreślić.