Załącznik

 WZÓR PROTOKÓŁ z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia r. Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1683 i 1860) 1. 2. 3. 4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: 5. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: 6. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień 7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: 8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia:  Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA 9. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu: 10. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: Godzina Data Lp. Pomiar i minuta pomiaru pomiaru Pierwszy pomiar Drugi pomiar Trzeci pomiar 11. Płeć: mężczyzna kobieta 12. Wzrost: masa ciała: 13. Badany funkcjonariusz Wynik pomiaru (cyfrowo w jednostce, Miejsce wykonania w jakiej jest wyrażony, pomiaru lub opisowo) żąda nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni żąda nie żąda badania krwi Część B – BADANIE ŚLINY 14. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 15. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 16. Data ważności testu: 17. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 18. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 19. Wynik testu odczytano po upływie 20. Wynik badania próbek śliny: negatywny (ujemny) do minut pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 21. Badany funkcjonariusz żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu  Część C – BADANIE POTU 22. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 23. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: 24. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 25. Data ważności testu: 26. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 27. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do 28. Wynik testu odczytano po upływie: minut 29. Wynik badania próbek potu: negatywny (ujemny) pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 30. Badany funkcjonariusz żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu 31. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza poddanego badaniu: 32. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6. 33. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):  WZÓR PROTOKÓŁ z przebiegu badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność środka działającego podobnie do alkoholu , dnia r. Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1683 i 1860) Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ 1. 2. 3. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: 4. Płeć**: mężczyzna kobieta 5. Wzrost: masa ciała: 6. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: 7. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień 8. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: 9. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: 10. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: 11. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: 12. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia:  13. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań, osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza, od którego pobrano próbkę materiału biologicznego: 14. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7. Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie) 1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą: 2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania: 3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: 5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzania badania umożliwia ich wykonanie):