Załącznik

 WZÓR ............................................................................................ ............................................................................................ WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA CO DO ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI POJAZDU ZABYTKOWEGO I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 1. Rodzaj ................................................................................................................................ 2. Marka ................................................................................................................................. 3. Typ (model) ....................................................................................................................... 4. Rok produkcji .................................................................................................................... 5. Podrodzaj ........................................................................................................................... 6. Przeznaczenie .................................................................................................................... 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (jeśli występuje): – nadwozia .................................................................................................................... – podwozia .................................................................................................................... – ramy ........................................................................................................................... 8. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................................................................................ II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU II.I. WYMIARY I MASY 9. Długość ......................................................................... mm 10. Szerokość ...................................................................... mm 11. Wysokość ...................................................................... mm 12. Rozstaw osi ................................................................... mm 13. Rozstaw kół każdej osi ................................................. mm 14. Zwis przedni ................................................................. mm 15. Zwis tylny ..................................................................... mm 16. Wymiary pomieszczenia ładunkowego: – długość .................................................................. mm – szerokość ............................................................... mm – wysokość ............................................................... mm – objętość ................................................................... m  17. Wznios zaczepu do holowania ................................... mm 18. Wznios siodła ciągnika samochodowego ..................... mm 19. Wymiary mechanizmu sprzęgowego ............................ mm 20. Prześwit minimalny ...................................................... mm 21. Masa własna ..................................................................... kg 22. Dopuszczalna masa całkowita ......................................... kg 23. Dopuszczalny nacisk osi ................................................. kN 24. Dopuszczalna ładowność ................................................. kg 25. Liczba miejsc siedzących ............................................... szt. 26. Maksymalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: – z hamulcem .............................................................. kg – bez hamulca ............................................................. kg II.II. SILNIK 27. Nazwa wytwórni ................................................................................................................ 28. Rodzaj ................................................................................................................................ 29. Typ ..................................................................................................................................... 30. Umiejscowienie ................................................................................................................. 31. Liczba i układ cylindrów ................................................................................................... 32. Średnica cylindra/skok tłoka ...................... /.................. mm 33. Pojemność skokowa ....................................................... dm 34. Stopień sprężania .................................................................. 35. Maksymalna moc silnika ............................................... kW przy prędkości obrotowej ................................................ s 36. Maksymalny moment obrotowy silnika .................... daNm przy prędkości obrotowej ................................................ s 37. Rodzaj (system) chłodzenia ............................................................................................... 38. Rodzaj (system) zasilania .................................................................................................. 39. Doładowanie: tak/nie (niepotrzebne skreślić) 40. Kolejność pracy cylindrów ................................................................................................ II.III. UKŁAD NAPĘDOWY 41. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ......................................................................... ............................................................................................................................................ 42. Rodzaj sterowania ..............................................................................................................  43. Przełożenie i prędkość maksymalna na poszczególnych biegach: I bieg ................................ ................................. km/h II bieg ............................... ................................. km/h III bieg .............................. ................................ km/h IV bieg .............................. ................................ km/h ........................................... ................................ km/h ........................................... ................................ km/h bieg wsteczny ................... ................................. km/h 44. Przełożenie reduktora ........................................................................................................ 45. Rodzaj i przełożenie przekładni głównej ........................................................................... 46. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni rozdzielczej, zwalniacza) ............................................................................................................................................ II.IV. ZAWIESZENIE 47. Nazwa wytwórni i rodzaj ................................................................................................... 48. Rodzaj i typ elementów prowadzących ............................................................................. 49. Rodzaj i typ elementów sprężystych ................................................................................. 50. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ........................................................................... II.V. KOŁA I OGUMIENIE 51. Liczba kół ...................................................................... szt. 52. Rozmiar tarcz kół ............................................................................................................... 53. Rozmiar opon/producent ................................................................................................... II.VI. UKŁAD KIEROWNICZY 54. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej ............................................................................................................................................ 55. Przełożenie przekładni kierowniczej ................................................................................. 56. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ............................................................................. 57. Układ kierowniczy działa na koła ...................................................................................... II.VII. UKŁAD HAMULCOWY 58. Hamulec roboczy: – rodzaj ............................................................................ – sterowanie ..................................................................... – podział obwodów........................................................... – wspomaganie ................................................................ 59. Hamulec awaryjny: – rodzaj ............................................................................ – sterowanie .....................................................................  60. Hamulec postojowy: – rodzaj ............................................................................ – sterowanie ..................................................................... – działa na koła: osi przedniej/osi tylnej/wszystkie (niepotrzebne skreślić) II.VIII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 61. Napięcie znamionowe ....................................................... V 62. Liczba i pojemność akumulatorów .......................... szt./Ah 63. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ................................... W 64. Napięcie i moc rozrusznika ......................................... V/W 65. Biegun połączony z masą ..................................................... II.IX. DANE EKSPLOATACYJNE 66. Minimalna średnica zawracania: – w lewo ...................................................................... m – w prawo ................................................................... m 67. Maksymalna prędkość ................................................ km/h 68. Rodzaj paliwa ....................................................................... 69. Liczba i pojemność zbiorników paliwa .................. szt./dm 70. Ilość oleju w: – silniku ................................................................... dm – skrzyni biegów ...................................................... dm – przekładni głównej ................................................ dm 71. Pojemność układu chłodzenia ....................................... dm II.X. INFORMACJE DODATKOWE ................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Objaśnienia: Dotyczy tylko samochodów ciężarowych lub przyczep. Wypełnia się w przypadku występowania cech charakterystycznych niebędących przedmiotem opisu wg pkt 1–71. W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, należy wpisać wyrazy „nie dotyczy” albo „-”, a w przypadku braku możliwości ustalenia danych, należy wpisać wyrazy „niemożliwe do ustalenia” albo „brak danych”. Załącznik – zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 13 x 18 cm lub 10 x 15 cm. ........................................................................ ........................................................................  WZÓR ........................................................................................ PROTOKÓŁ OCENY STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO NR ... I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 1. Rodzaj ................................................................................................................................ 2. Marka ................................................................................................................................. 3. Typ (model) ....................................................................................................................... 4. Rok produkcji .................................................................................................................... 5. Podrodzaj ........................................................................................................................... 6. Przeznaczenie .................................................................................................................... 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (jeśli występuje): – nadwozia .................................................................................................................... – podwozia .................................................................................................................... – ramy ........................................................................................................................... 8. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................................................................................ II. OCENA PORÓWNAWCZA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU W ODNIESIENIU DO WYMAGAŃ OKREŚLONYCH W PRZEPISACH W SPRAWIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH POJAZDÓW ORAZ ZAKRESU ICH NIEZBĘDNEGO WYPOSAŻENIA 1. Ogumienie .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 2. Światła ............................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Układ hamulcowy .............................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 4. Pomiar skuteczności hamowania ....................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 5. Układ kierowniczy ............................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 6. Podwozie (zawieszenie) ..................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................  7. Nadwozie ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 8. Instalacja elektryczna ......................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 9. Pomiar emisji spalin .......................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 10. Pomiar zadymienia ............................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 11. Pomiar hałasu zewnętrznego na postoju ............................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ III. UWAGI: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ IV. WNIOSKOWANE OGRANICZENIA W SPOSOBIE UŻYWANIA POJAZDU*: 1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do ................................................................ km/h 2. Zakaz przewozu pasażerów: tak/nie 3. Zakaz przewozu ładunków: tak/nie 4. Zakaz ciągnięcia przyczep: tak/nie 5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności: tak/nie 6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej: tak/nie 7. Inne .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ........................................................................ ........................................................................  WZÓR ........................................................................................ ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU CO DO ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI POJAZDU ZABYTKOWEGO NR ... 1. Marka ................................................................................................................................. 2. Typ (model) ....................................................................................................................... 3. Rodzaj pojazdu .................................................................................................................. 4. Podrodzaj ........................................................................................................................... 5. Przeznaczenie .................................................................................................................... 6. Rok produkcji .................................................................................................................... 7. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................................................................................ 8. Pojemność skokowa silnika/moc........................................................................................ 9. Dopuszczalna masa całkowita ........................................................................................... 10. Masa własna ....................................................................................................................... 11. Dopuszczalna ładowność ................................................................................................... 12. Dopuszczalny nacisk osi .................................................................................................... 13. Liczba osi ........................................................................................................................... 14. Liczba miejsc ..................................................................................................................... 15. Inne .................................................................................................................................... 16. Zgodnie z wynikiem badania pojazd*: a) może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy, b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy. 17. Data badania technicznego ................................................................................................ Załącznik Protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego nr ... ........................................................................ ........................................................................