Załącznik

WZÓR AUTORYZACJA BEZPIECZEŃSTWA Jest to Data wydania: Podpis: Wewnętrzny numer referencyjny: Pieczęć urzędowa: WZÓR Rzeczpospolita Polska Prezes Urzędu Transportu Kolejowego ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA nr dla [rodzaj podmiotu] [NAZWA ZGODNA Z KRS/CEIDG] [ULICA] [KOD, MIEJSCOWOŚĆ] Lokalizacja: [odgałęzienie bocznicy kolejowej, opis zarządzanej infrastruktury] [Rodzaj podmiotu] spełnia wymagania w zakresie [opisać zakres działalności]. Informacja o świadectwie bezpieczeństwa: – nowe świadectwo Jest to – przedłużenie świadectwa Numer poprzedniego świadectwa: – zmiana świadectwa Ważne od: do: 20212021 – –