Elektroniczna dokumentacja medyczna

Elektroniczna dokumentacja medyczna to, w rozumieniu ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, określone dokumenty medyczne sporządzone w postaci elektronicznej i odpowiednio uwierzytelnione. Definicja wskazuje zarówno rodzaj dokumentów, jak i sposób potwierdzenia ich pochodzenia oraz integralności, czyli zapewnienia, że dokument pochodzi od uprawnionego wystawcy i nie został zmieniony.

Do tej kategorii należy karta pacjenta, o której mowa w przepisach o prawach pacjenta, a także wskazane w ustawie grupy dokumentów, w szczególności:

• recepty,
• dokumenty określone w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie ustawy,
• skierowania,
• zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy,
• Karty Szczepień,
• wyniki badań histopatologicznych,
• karty diagnostyki i leczenia onkologicznego,
• plany leczenia onkologicznego,
• Karty Opieki Kardiologicznej,
• określone orzeczenia lekarskie.

Dokumenty te powinny być opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym. Dopuszczalne jest również wykorzystanie sposobu potwierdzania pochodzenia i integralności danych udostępnionego bezpłatnie w systemie teleinformatycznym Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Definicja obejmuje także opis konsultacji medycznej, jeżeli został sporządzony elektronicznie i opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem osobistym albo potwierdzony za pomocą wskazanego systemu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W tym przypadku ustawa nie wymienia podpisu zaufanego jako jednej z form uwierzytelnienia.

Znaczenie tego pojęcia polega na wyznaczeniu, jakie elektroniczne dokumenty są uznawane za elektroniczną dokumentację medyczną na potrzeby systemu informacji w ochronie zdrowia. Ma to praktyczne znaczenie przy ich wystawianiu, przekazywaniu, przechowywaniu i wykorzystywaniu w systemach teleinformatycznych oraz przy ustalaniu, czy konkretny dokument spełnia ustawowe wymagania dotyczące formy i potwierdzenia autentyczności.