UZASADNIENIE
Decyzją z dnia 21 listopada 2023 r. znak (...), nr sprawy: (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W., na podstawie art. 18 ust. 1 i 3-6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2022, poz. 1732, ze zm.), odmówił ubezpieczonej K. Ł. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Organ rentowy powołał się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 16 listopada 2023 roku, zgodnie z którym ubezpieczona nie była niezdolna do pracy i jej stan zdrowia nie uzasadniał przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.
Od powyższej decyzji odwołała się ubezpieczona K. Ł., domagając się jej zmiany poprzez przyznanie jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres pięciu miesięcy, poczynając od dnia 28 listopada 2023 r. Ubezpieczona wskazała, że przed wydaniem zaskarżonej decyzji, dwukrotnie uzyskiwała prawo do świadczenia rehabilitacyjnego. Ponadto, odwołująca się podniosła, że jej stan zdrowia nie poprawił się, co potwierdza dokumentacja medyczna załączona do wniosku o uzyskanie świadczenia rehabilitacyjnego. Pogorszenie stanu zdrowia widoczne jest także w badaniach laboratoryjnych odwołującej się.
W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości, podtrzymując dotychczasową argumentację. Jednocześnie organ rentowy wskazał,
że w odwołaniu nie wskazano nowych okoliczności oraz dowodów dotyczących niezdolności do pracy i mających wpływ na zmianę decyzji.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
K. Ł. jest z zawodu prawnikiem. Ostatnio była zatrudniona jako dyrektor do spraw handlu i marketingu. Z tytułu zatrudnienia podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu.
Niesporne.
K. Ł. cierpi na szereg dolegliwości somatycznych – anemię, niedoczynność tarczycy, mięśniaki macicy, grzybicę układu pokarmowego i płciowego. W związku z tym pozostawała niezdolna do pracy. Do 1 maja 2023 r. wykorzystała pełny okres zasiłkowy.
Po wykorzystaniu przez K. Ł. okresu zasiłku chorobowego, decyzją z dnia 30 maja 2023 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. przyznał K. Ł. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 2 maja 2023 roku do 30 lipca 2023 roku w wysokości 90% podstawy wymiaru. Następnie decyzją z 24 sierpnia 2023 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. ponownie przyznał odwołującej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 31 lipca 2023 roku do 27 listopada 2023 roku w wysokości 75% podstawy wymiaru.
Jej stan zdrowia w tym okresie determinowany był współwystępowaniem schorzeń somatycznych, na które składały się: niedoczynność tarczycy (będąca następstwem operacji usunięcia tarczycy z 2009 roku, wymagająca stałej suplementacji B.), anemia oraz obfite i długotrwałe miesiączki spowodowane rozległymi mięśniakami macicy. Schorzenia te tworzyły zespół wzajemnie współzależnych dolegliwości.
Niesporne, a ponadto:
- dokumentacja medyczna – w dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej organu,
- decyzja z 30.05.2023 r. znak (...) – k. 5 akt organu dot. świadczenia rehabilitacyjnego.
- dokumentacja medyczna – koperta – k. 8, k. 14-26, 51-66, 73-80, 84-93 i w aktach organu,
- decyzja z 9.11.2023 r. znak (...) – k. 28 akt zasiłkowych ZUS.
K. Ł. cierpi na anemię, niedoczynność tarczycy, mięśniaki macicy, grzybicę układu pokarmowego i płciowego. Z powodu powyższych schorzeń, jest leczona od wielu lat. 13 grudnia 2024 r. skorzystała z pomocy psychiatrycznej. W związku ze złym samopoczuciem, rozpoznano u niej zaburzenia adaptacyjne. U K. Ł. dolegliwościami mającymi istotny wpływ na jej zdolności do pracy zawodowej były dolegliwości związane ze schorzeniami somatycznymi.
Stan zdrowia psychicznego K. Ł. nie czynił jej nadal niezdolną do pracy z powody zaburzeń psychicznych po dniu 27 listopada 2023 roku.
Dowód:
- opinia biegłego sądowego z zakresu psychiatrii G. E. – k. 99-101,
- dokumentacja medyczna – koperta – k. 8, k. 14-26, 51-66, 73-80, 84-93 i w aktach organu,
- recepty na leki psychiatryczne – k. 27-29.
Schorzenia K. Ł. pozostawały w ścisłej współzależności: niedoczynność tarczycy wykazywała dużą labilność z uwagi na niedokrwistość, na którą wpływ miały obfite krwawienia maciczne. Z tego powodu stabilizacja stanu zdrowia i wyrównanie gospodarki hormonalnej były niemożliwe bez usunięcia źródła krwawień. Jedyną metodą leczenia dającą szansę na poprawę stanu zdrowia i odzyskanie zdolności do pracy było przeprowadzenie zabiegu histerektomii (usunięcia macicy), który eliminował krwawienia i pozwalał na opanowanie anemii oraz stabilizację tarczycy.
Zabieg ten wymagał uprzedniego wyrównania parametrów krwi i poziomu hormonów poniżej progu zagrożenia powikłaniami krwotocznymi. Z uwagi na ryzyko medyczne zespół anestezjologiczny wielokrotnie odstępował od natychmiastowego wykonania operacji z braku akceptacji.
W okresie pobierania pierwszych 7 miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego K. Ł. systematycznie kontynuowała leczenie i pozostawała pod opieką lekarską (odbywając wizyty m.in. w marcu, kwietniu, maju, czerwcu, lipcu, październiku i listopadzie 2023 r.), podczas których modyfikowano dawki leków.
Po dniu 27 listopada 2023 roku, po wykorzystaniu 7 miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego, K. Ł. w dalszym ciągu pozostawała niezdolna do pracy z uwagi na jej stan zdrowia. Zaplanowane leczenie operacyjne i rehabilitacja rokowały odzyskanie przez nią zdolności do pracy w przeciągu pięciu miesięcy od dnia 27 listopada 2023 r.
Dowód:
- dokumentacja medyczna – koperta – k. 8, k. 14-26, 51-66, 73-80, 84-93 i w aktach organu,
- opinia biegłej sądowej z zakresu ginekologii, położnictwa i endokrynologii B. J. – k. 122-124,
- zaświadczenie lekarskie z 23.04.2024 r. – k. 73,
- opinia biegłej sądowej z zakresu ginekologii i położnictwa V. M. wraz z opinią uzupełniającą – k. 176-178 i k. 187.
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie ubezpieczonej zasługiwało na uwzględnienie.
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dowodów z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, w tym w aktach organu rentowego, a także na podstawie sporządzonych w toku procesu opinii biegłych sądowych: z zakresu psychiatrii (dr. n. med. G. E.), a przede wszystkim kluczowych dla rozstrzygnięcia sprawy opinii biegłych z zakresu ginekologii, położnictwa i endokrynologii (dr hab. n. med. B. J. oraz lek. V. M.).
Żadna ze stron nie kwestionowała prawdziwości ani rzetelności dołączonych do akt dokumentów prywatnych i urzędowych, natomiast ocena opinii biegłych wymagała szczegółowego odniesienia się przez Sąd ze względu na wieloaspektowy charakter sprawy.
Bezspornym w sprawie było podleganie przez K. Ł. ubezpieczeniom społecznym oraz wykorzystanie przez nią pełnego okresu zasiłkowego, skutkujące (jako jedna z przesłanek) uprawnieniem do pobierania świadczenia rehabilitacyjnego wobec stwierdzonej niezdolności do pracy. Nie ulegało również wątpliwości, że na okres pierwszych siedmiu miesięcy organ przyznał ubezpieczonej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego.
Główna oś sporu w niniejszej sprawie sprowadzała się do odpowiedzi na pytanie, czy stan zdrowia ubezpieczonej po dniu 27 listopada 2023 r. nadal czynił ją niezdolną do pracy, a jeżeli tak, to czy leczenie i rehabilitacja rokowały odzyskanie przez nią zdolności do pracy w okresie wnioskowanym przez ubezpieczoną, tj. przez kolejne 5 miesięcy.
Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2022 r., poz. 1732 ze zm.), świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O okolicznościach, o których mowa wyżej orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a w razie sprzeciwu ubezpieczonego – Komisja Lekarska. Orzeczenie Komisji Lekarskiej stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego.
Oznacza to, że przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek: dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej.
Kluczowe dla rozstrzygnięcia były opinie biegłych ginekologów-endokrynologów. Sąd w pełni dał wiarę opinii biegłej B. J. oraz ostatecznym wnioskom opinii biegłej V. M. (wraz z opinią uzupełniającą). Opinie te były spójne, logiczne i poparte gruntowną analizą dokumentacji medycznej oraz historii leczenia gabinetowego. Biegłe w sposób przekonujący wyjaśniły specyfikę schorzeń ubezpieczonej (synergia niedoczynności tarczycy, anemii oraz obfitych krwawień spowodowanych mięśniakami macicy) oraz wykazały, że jedyną drogą do odzyskania zdolności do pracy było przeprowadzenie zabiegu histerektomii. Zabieg ten wymagał jednak uprzedniego ustabilizowania parametrów krwi i gospodarki hormonalnej, aby zminimalizować ryzyko powikłań krwotocznych, przed czym anestezjolodzy wielokrotnie powstrzymywali zespół operacyjny.
Organ rentowy zakwestionował powołanie w sprawie biegłej z zakresu ginekologii B. J., jako lekarza leczącego ubezpieczoną. Powołany w tej sytuacji w sprawie kolejny biegły ginekolog N. V. ostatecznie nie wniósł do sprawy nowych wniosków wskazując, że nie jest w stanie wydać wiążącej opinii. Stąd też powołanie przez Sąd biegłej V. M., która podzieliła wnioski biegłej B. J..
Sąd pominął dowód z opinii biegłego gastrologa uznając, że materiał zgromadzony przez ginekologów i dokumentację medyczną jest w pełni wystarczający do rozstrzygnięcia. Podobnie Sąd postąpił z dowodem z przesłuchania odwołującej się, która nie stawiła się na rozprawę, pomimo wezwania. Nie miało to wpływu na rozstrzygnięcia, albowiem kluczowe okoliczności medyczne zostały w sposób wyczerpujący wyjaśnione za pomocą specjalistycznej dokumentacji lekarskiej oraz opinii biegłych sądowych.
Nie miała wpływu na rozstrzygnięcie sprawy opinia biegłego z zakresu psychiatrii G. E., który zauważył, że ubezpieczona do 13 grudnia 2024 r. nie korzystała z pomocy psychiatrycznej. Dopiero wówczas rozpoznano u niej zaburzenia depresyjno-lękowe. Stąd też stan zdrowia psychicznego nie czynił K. Ł. niezdolną do pracy w okresie następującym bezpośrednio po 27 listopada 2023 r. obok licznych schorzeń samoistnych.
W świetle powyższego, Sąd przyjął za miarodajne dla rozstrzygnięcia opinie biegłych z zakresu ginekologii. Uznał je za rzetelne, fachowe i w pełni wiarygodne. Biegłe prawidłowo zastosowały tzw. metodykę
ex ante, oceniając szanse i rokowania ubezpieczonej na moment wydawania zaskarżonej decyzji (listopad 2023 r.). Z opinii tych wprost wynikało, że podejmowane przez ubezpieczoną w trakcie pierwszych 7 miesięcy świadczenia leczenie dawało bardzo duże prawdopodobieństwo (rokowało) przeprowadzenia skutecznej operacji ustabilizowania stanu zdrowia ubezpieczonej w horyzoncie kolejnych 5 miesięcy. Wnioski opinii zostały prawidłowo skorelowane z wynikami badań ubezpieczonej, treścią dokumentacji medycznej i postawionymi rozpoznaniami.
Sąd doszedł więc do przekonania o ziszczeniu się przesłanek ustawowych co do przysługującego ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego po dniu 27 listopada 2023 roku w związku z pozostawaniem przez nią niezdolną do pracy i rokowaniem odzyskania zdolności do pracy. Tym samym, w oparciu o przepis art. 477
14 § 2 k.p.c., w punkcie pierwszym wyroku Sąd zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego ustalając, że K. Ł. przysługuje prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres pięciu miesięcy poczynając od 28 listopada 2023 roku.
W punkcie drugim wyroku orzeczono o kosztach procesu. Stosownie do przepisów art. 98 § 1 i 3 w zw. z art. 99 k.p.c. należało uznać, że organ rentowy przegrał proces w całości, stąd powinien zwrócić ubezpieczonej poniesione koszty procesu. Na poniesione przez ubezpieczoną koszty procesu składało się wynagrodzenie zawodowego pełnomocnika w osobie adwokata w kwocie 360 zł, ustalone w oparciu o stawkę określoną w § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokatów (Dz. U. z 2026 r., poz. 215).
ZARZĄDZENIE
1.
(...)
2.
(...)
3.
(...)
W., (...)