Załącznik do ustawy z dnia 30 lipca 2004 r. Uwaga!

1. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. Oświadczenie o stanie majątkowym Ja, niżej podpisany(a), ................................ urodzony(a) ................................................ w zamieszkały(a) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 30 lipca 2004 r. o uposażeniu posłów do Parlamentu Europejskiego wybranych w Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. Nr 187, poz. 1925), zgodnie z art. 3a tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: – środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: .... – środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: – papiery wartościowe: na kwotę: ................................................. II. 1. Dom o powierzchni: ....................... m, adres: . .......................................................... o wartości: .. tytuł prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni: ................. m, adres: ........................................................ ............................................................ o wartości: tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: powierzchnia: ....................................... adres: o wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: ............................................................................................................... .... adres: o wartości: .................................................................................................................... tytuł prawny: ................................................................................................................. III. Uczestniczę w spółce cywilnej lub w osobowej spółce handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej, komandytowo-akcyjnej) – należy podać wysokość wniesionych wkładów: ................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................................................................................................................ .. IV. 1. Posiadam udziały w spółce handlowej z udziałem państwowych lub komunalnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem państwowych lub komunalnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VI. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: VII. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): – osobiście – wspólnie z innymi osobami ............................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ................................................................................................................................ – osobiście – wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. 1. W spółce handlowej (nazwa, siedziba spółki): – jestem członkiem zarządu (od kiedy): – jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): – jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. W fundacjach i stowarzyszeniach prowadzących działalność gospodarczą: – jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................ – jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): – jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IX. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: X. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): XI. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. .......................................................... ........................................... (