Przejdź do treści

Art. 16. Termin wejścia w życie ustawy i wzór wniosku

Ustawa wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 29 WZÓR Wniosek o wypłatę świadczenia rekompensacyjnego z tytułu utraty prawa do bezpłatnego węgla oraz z tytułu zaprzestania pobierania bezpłatnego węgla w naturze lub w ekwiwalencie pieniężnym Imię/imiona osoby uprawnionej Nazwisko osoby uprawnionej Numer PESEL Nazwa przedsiębiorstwa górniczego (oddział/ kopalnia), z którego osoba uprawniona przeszła na emeryturę lub rentę albo z którego zmarły współmałżonek osoby uprawnionej przeszedł na emeryturę lub rentę, albo z którego osoba uprawniona otrzymywała bezpłatny węgiel w naturze lub w ekwiwalencie pieniężnym lub które przyznało jej to uprawnienie Wskazanie sposobu wypłaty rekompensaty przekaz pocztowy/przelew bankowy* ........................................... ...................... .................................. ulica nr domu nr mieszkania Adres zamieszkania osoby uprawnionej .................................................... kod pocztowy miejscowość Numer rachunku bankowego/numer rachunku prowadzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Telefon do kontaktu z osobą uprawnioną miejscowość, data .............................. .............................................................. czytelny podpis osoby uprawnionej Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 29 Potwierdzam własnoręczność podpisu osoby uprawnionej Miejscowość, data Pieczątka notariusza/urzędu* Podpis notariusza albo wójta, burmistrza, prezydenta miasta lub osoby przez niego upoważnionej* ................................................................. data i czytelny podpis osoby przyjmującej wniosek * Niepotrzebne skreślić. POUCZENIE: Do wniosku dołącza się:

1) dokumenty potwierdzające uprawnienie do rekompensaty;
2) oświadczenie, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 23 listopada 2018 r. o świadczeniu rekompensacyjnym z tytułu utraty prawa do bezpłatnego węgla oraz z tytułu zaprzestania pobierania bezpłatnego węgla przez osoby niebędące pracownikami przedsiębiorstwa górniczego (Dz. U. z 2019 r. poz. 29), zawierające klauzulę, o której mowa w art. 5 ust. 4 tej ustawy.

Tekst przepisu: akt wydany przez SEJM, Dziennik Ustaw z 2019 r. poz. 29.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.

przedsiębiorstwa
węgiel
rekompensaty pieniężne