w sprawie wzoru oraz formy wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego pełni służbę Na podstawie art. 67 ust. 11 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojsko-
Rozporządzenie
w sprawie wzoru oraz formy wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego pełni służbę
Tekst aktu: wydany przez Ministra Obrony Narodowej, Dziennik Ustaw z 2025 r. poz. 1602.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.
Spis treści (4)
§ 1. Wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu
Wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego pełni służbę, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
§ 2. Forma złożenia wniosku o zwrot kosztów dojazdu
Funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego składa wniosek, o którym mowa w § 1, w formie pisemnej w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem.
§ 3. Wejście w życie rozporządzenia
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Załącznik
.................................................................. (miejscowość i data) WZÓR ............................................................................... (imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza) ................................................................................ (jednostka organizacyjna Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego*, w której funkcjonariusz pełni służbę) ................................................................................ (miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę) ................................................................................ (adres zamieszkania funkcjonariusza) ................................................................................ (numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza) SZEF SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO / SŁUŻBY WYWIADU WOJSKOWEGO* WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego* pełni służbę Na podstawie art. 67 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ............ km. Zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę, należy wypłacić: □ w formie gotówkowej albo □ w formie bezgotówkowej – na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego: ................................................................................................................................................... (numer rachunku) Akceptuję / Nie akceptuję* ............................................................... Szef Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego* ....................................................................... (podpis funkcjonariusza) OŚWIADCZENIE Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................................ (miejscowość i data) * Niewłaściwe skreślić. ....................................................................... (podpis funkcjonariusza)