Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY PREZESA RADY MINISTRÓW WNIOSKODAWCA nazwa podmiotu imię i nazwisko pełniona funkcja adres do korespondencji numer telefonu adres poczty elektronicznej Wnioskuję o przyznanie nagrody Prezesa Rady Ministrów za: □ wyróżniającą się rozprawę doktorską □ wysoko ocenione osiągnięcia będące podstawą nadania stopnia doktora habilitowanego □ osiągnięcia w zakresie działalności naukowej, w tym twórczości artystycznej, lub działalności wdrożeniowej KANDYDAT DO NAGRODY imiona i nazwisko tytuł zawodowy, stopień naukowy, stopień w zakresie sztuki, tytuł profesora dziedzina nauki albo sztuki dyscyplina naukowa albo artystyczna miejsce zatrudnienia  określenie procentowego udziału w powstaniu osiągnięcia TYTUŁ (NAZWA) I OPIS OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA DO NAGRODY Miejscowość, data, podpis DOKUMENTY PRZEDKŁADANE WRAZ Z WNIOSKIEM 1) 2) 3) ... Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejscowość, data, podpis Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, o których mowa w ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). Miejscowość, data, podpis Objaśnienia: Należy zaznaczyć właściwy kwadrat. W przypadku wniosku o przyznanie nagrody zespołowej należy wpisać dane członków zespołu, rozpoczynając od danych osoby kierującej pracami zespołu. Należy wypełnić, jeżeli wniosek dotyczy nagrody zespołowej. Należy wpisać odpowiednio do rodzaju nagrody: a) w przypadku nagrody za wyróżniającą się rozprawę doktorską: – tytuł rozprawy doktorskiej, – zwięzły opis przedmiotu rozprawy doktorskiej, – datę obrony rozprawy doktorskiej,  – datę nadania stopnia naukowego doktora albo doktora w zakresie sztuki, – nazwę podmiotu doktoryzującego, w którym zostało przeprowadzone postępowanie w sprawie nadania stopnia doktora albo przewód doktorski, – informację o trybie przygotowania rozprawy doktorskiej, b) w przypadku nagrody za wysoko ocenione osiągnięcia będące podstawą nadania stopnia doktora habilitowanego: – datę nadania stopnia naukowego doktora habilitowanego albo doktora habilitowanego w zakresie sztuki, – nazwę podmiotu habilitującego, w którym zostało przeprowadzone postępowanie w sprawie nadania stopnia doktora habilitowanego albo postępowanie habilitacyjne, – zwięzły opis wyróżniających się osiągnięć będących podstawą nadania stopnia doktora habilitowanego, c) w przypadku nagrody za osiągnięcia w zakresie działalności naukowej, w tym twórczości artystycznej, lub działalności wdrożeniowej, stosownie do zakresu osiągnięcia, zwięzłą informację o: – publikacjach naukowych kandydata do nagrody, – przebiegu badań naukowych lub prac rozwojowych, lub działań artystycznych, w wyniku których zostało uzyskane osiągnięcie objęte wnioskiem, – w przypadku wniosku o przyznanie nagrody zespołowej – zwięzłą informację o składzie zespołu, utworzeniu, celach zespołu oraz wskazanie zasięgu jego działania, – sposobie wykorzystania wyników badań naukowych lub prac rozwojowych, lub działań artystycznych, wraz ze wskazaniem podmiotu, który je wykorzystał, lub – działaniach podjętych przez kandydata do nagrody, zmierzających do komercjalizacji wyników działalności naukowej oraz know-how związanego z tymi wynikami lub o wynikach komercjalizacji przeprowadzonej przez kandydata. Wskazanie osiągnięcia kandydata do nagrody nie powinno przekraczać 5000 znaków. W przypadku gdy wskazanie osiągnięcia kandydata do nagrody przekracza dopuszczalną liczbę znaków, należy je sporządzić w formie odrębnego dokumentu i przedłożyć wraz z wnioskiem. Należy w szczególności wykazać spełnienie kryteriów określonych w § 3–5 lub § 21 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 lipca 2024 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania nagród Prezesa Rady Ministrów oraz wzoru wniosku o ich przyznanie (Dz. U. poz. 1099).