Załącznik

 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8  Strona 2 z 8  Strona 3 z 8  Strona 4 z 8  Strona 5 z 8  Strona 6 z 8  Strona 7 z 8  Strona 8 z 8 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 6. Część E pkt II wypełnia wnioskodawca ubiegający się o zarejestrowanie pobytu w przypadku, o którym mowa w art. 16 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2019 r. poz. 293, z późn. zm.). 7. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. 8. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 9. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny. 10. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8  Strona 2 z 8  Strona 3 z 8  Strona 4 z 8  Strona 5 z 8  Strona 6 z 8  Strona 7 z 8  Strona 8 z 8 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 6 WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU  Strona 2 z 6  Strona 3 z 6  Strona 4 z 6  Strona 5 z 6 *  Strona 6 z 6 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 6. Część F wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 7. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety. 8. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8  Strona 2 z 8  Strona 3 z 8  Strona 4 z 8  Strona 5 z 8  Strona 6 z 8  Strona 7 z 8  Strona 8 z 8 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ LUB KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ................................................. ............................................................ ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA*/ NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF* / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE* ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU / CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE/CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR KARTY POBYTOWEJ / RÉSIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR 1. RODZAJ ZGŁOSZENIA* / TYPE OF NOTIFICATION* / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION 2. IMIĘ (IMIONA) / FIRST NAME(S) / PRÉNOM(S) 3. NAZWISKO (NAZWISKA) / LAST NAME (LAST NAMES) / NOM (NOMS)  4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE 5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE 6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ 7. PŁEĆ / SEX / SEXE 8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT) 9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) ....................................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ LUB KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ................................................................................................................................... urodzony(-na) ................................... w .................................................................................... imię ojca ....................................................... imię matki ............................................................ obywatelstwo ............................................................................................................................. zgłosił(a) w dniu ............................................ utratę/uszkodzenie: ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) KARTY POBYTOWEJ (seria i numer dokumentu .................................................................................) mp. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ LUB KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ................................................................................................................................ urodzony(-na) ................................... w .................................................................................... imię ojca .......................................................... imię matki ...................................................... obywatelstwo ......................................................................................................................... zwrócił(a) w dniu ............................................: ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) KARTĘ POBYTOWĄ (seria i numer dokumentu .................................................................................) mp. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ LUB KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 37c pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu .................................................................................................... kontroli legalności pobytu w dniu ......................................................................................... zostało(a) zatrzymane(-na): ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU (seria i numer dokumentu ..................................................................................) KARTA POBYTOWA (seria i numer dokumentu ..................................................................................) wydany przez ................................................................. w dniu ................................................... Panu/Pani .................................................................................................................................. urodzonemu(-ej) ...................................... .................................................................................. imię ojca ........................................................ imię matki ............................................................ obywatelstwo .............................................................................................................................. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Dokument w skali 1:1 AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN Z tolerancją do 4 mm.  WZÓR KARTY POBYTOWEJ CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Dokument w skali 1:1 AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN Z tolerancją do 4 mm.