Załącznik

1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej – finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 2265). 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 31 maja 2006 r. w sprawie wzoru sprawo- zdania o realizacji uznanej metody ustalania ceny transakcyjnej dla celów podatku dochodowego od osób prawnych (Dz. U. poz. 687), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 47 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o zmia- nie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych, ustawy – Ordynacja podatkowa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2193 i 2500).  1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika APA-C Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2019 r. (poz. 2502) 2. Nr dokumentu 3. Status SPRAWOZDANIE O REALIZACJI UPRZEDNIEGO POROZUMIENIA CENOWEGO DLA CELÓW PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH 4. Od (dzień-miesiąc-rok) za rok podatkowy Podstawa prawna: 5. Do (dzień-miesiąc-rok) Art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 16 października 2019 r. o rozstrzyganiu sporów dotyczących podwójnego opodatkowania oraz zawieraniu uprzednich porozumień cenowych (Dz. U. poz. 2200), zwanej dalej „ustawą". Składający: Podatnicy podatku dochodowego od osób prawnych, którzy uzyskali uprzednie porozumienie cenowe. Termin składania: W terminie właściwym dla złożenia rocznego zeznania podatkowego w zakresie podatku dochodowego od osób prawnych. Miejsce składania: Szef Krajowej Administracji Skarbowej. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA SPRAWOZDANIA 6. Miejsce składania Szef Krajowej Administracji Skarbowej 7. Cel złożenia (zaznaczyć właściwy kwadrat): ❑1. złożenie sprawozdania ❑2. korekta sprawozdania B. DANE PODATNIKA 8. Nazwa pełna C. UPRZEDNIE POROZUMIENIE CENOWE, KTÓREGO DOTYCZY SPRAWOZDANIE 9. Data wydania uprzedniego porozumienia cenowego (dzień-miesiąc-rok) 11. Okres obowiązywania uprzedniego porozumienia cenowego (dzień-miesiąc-rok) od 13. Rodzaj porozumienia (zaznaczyć właściwy kwadrat): 10. Numer uprzedniego porozumienia cenowego 12. Okres obowiązywania uprzedniego porozumienia cenowego (dzień-miesiąc-rok) do ❑1. jednostronne uprzednie porozumienie cenowe ❑2. dwustronne ❑3. wielostronne D. PODMIOTY POWIĄZANE, KTÓRYCH DOTYCZY UPRZEDNIE POROZUMIENIE CENOWE D.1. PODMIOT POWIĄZANY (1) 14. Nazwa pełna / nazwisko 15. Pierwsze imię 16. Identyfikator podatkowy NIP 18. Rodzaj numeru identyfikacyjnego, o którym mowa w poz. 17 20. Kraj 21. Województwo 23. Gmina 24. Ulica 27. Miejscowość D.2. PODMIOT POWIĄZANY (2) 14. Nazwa pełna / nazwisko 15. Pierwsze imię 16. Identyfikator podatkowy NIP 17. Numer identyfikacyjny podmiotu zagranicznego 19. Kraj wydania numeru identyfikacyjnego, o którym mowa w poz. 17 22. Powiat 25. Nr domu 26. Nr lokalu 28. Kod pocztowy 17. Numer identyfikacyjny podmiotu zagranicznego APA-C  18. Rodzaj numeru identyfikacyjnego, o którym mowa w poz. 17 20. Kraj 21. Województwo 23. Gmina 24. Ulica 27. Miejscowość 19. Kraj wydania numeru identyfikacyjnego, o którym mowa w poz. 17 22. Powiat 25. Nr domu 26. Nr lokalu 28. Kod pocztowy E. METODA WERYFIKACJI CENY TRANSFEROWEJ W OKRESIE, ZA KTÓRY SKŁADANE JEST SPRAWOZDANIE4) 29. Przyjęta w uprzednim porozumieniu cenowym metoda weryfikacji ceny transferowej 30. Wielkość sprzedaży towarów i usług uzyskanej przy zastosowaniu cen transferowych 31. Wysokość cen transferowych objętych uprzednim porozumieniem cenowym stosowanych z podmiotami powiązanymi 32. Okres stosowania metody weryfikacji ceny transferowej F. INDYWIDUALNE INFORMACJE OKREŚLONE W UPRZEDNIM POROZUMIENIU CENOWYM5) F.1. INDYWIDUALNE INFORMACJE (1) 33. Zakres informacji określony w uprzednim porozumieniu cenowym 34. Treść informacji F.2. INDYWIDUALNE INFORMACJE (2) 33. Zakres informacji określony w uprzednim porozumieniu cenowym 34. Treść informacji APA-C  G. INFORMACJE DODATKOWE 35. Inne istotne informacje dla uprzedniego porozumienia cenowego H. OSOBY REPREZENTUJĄCE PODATNIKA 36. Imię 37. Nazwisko 38. Data wypełnienia sprawozdania (dzień-miesiąc-rok) 39. Podpis osoby / osób reprezentujących podatnika Objaśnienia Dotyczy osób fizycznych. Należy wypełnić w przypadku nieposiadania identyfikatora podatkowego NIP. Nie dotyczy podmiotów zagranicznych. W przypadku decyzji w sprawie porozumienia wydanej na podstawie przepisów działu IIA ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie ustawy, należy wskazać informacje dotyczące metody ustalania ceny transferowej. Nie dotyczy decyzji w sprawie porozumienia wydanej na podstawie przepisów działu IIA ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie ustawy. W szczególności należy wskazać informacje o zmianie stosunków gospodarczych powodującej istotną zmianę w zakresie elementów uprzedniego porozumienia cenowego (informacja o rodzaju, przyczynie i skutkach finansowych zmiany), jeżeli taka zmiana wystąpiła. Pouczenie Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. APA-C