Załącznik

 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA I. DANE OSOBOWE 1. Nazwisko 2. Nazwiska poprzednie (również rodowe) 3. Imiona imiona rodziców 4. Data urodzenia miejsce urodzenia 5. Obywatelstwo(-wa) 6. Posiadane uprzednio obywatelstwa 7. Narodowość 8. Dowód osobisty 9. Numer PESEL: 10. Numer identyfikacji podatkowej (NIP), jeżeli został nadany:  11. Stosunek do służby wojskowej: 12. Aktualne miejsce zameldowania napobyt stały: 13. Aktualne miejsce zamieszkania, jeżeli jest inne niż w pkt 12: 14. Paszport 15. Stan cywilny 16. Prawo jazdy 17. Czy toczy się lub toczyło wobec Pana/Pani postępowanie o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, o których Panu/Pani wiadomo? 18. Czy spożywanie alkoholu lub innych używek było kiedykolwiek przyczyną problemów w Pana/Pani pracy lub życiu prywatnym? 19. Czy istnieje jakieś zdarzenie z przeszłości, które niekorzystnie wpływa na Pana/Pani wizerunek lub ujawnienie którego może przysporzyć Panu/Pani kłopotów lub negatywnie wpłynąć na służbę w Służbie Ochrony Państwa?  20. Czy ma Pan/Pani blizny lub tatuaże. Proszę opisać okoliczności ich powstania, a w przypadku tatuaży określić także ich miejsce na ciele, wygląd, treść i znaczenie. 21. Czy kiedykolwiek zażywał(a) Pan/Pani narkotyki, substancje psychoaktywne lub leki psychotropowe. Proszę podać, przez jaki okres i kiedy ostatnio. 22. Wzrost cm, waga kg. 23. Przynależność do organizacji politycznych, społecznych, związkowych oraz korporacji gospodarczych i zawodowych, jak również stowarzyszeń krajowych i zagranicznych. 24. Czy ubiegając się o przyjęcie do służby w Służbie Ochrony Państwa, jest Pan/Pani świadomy(-ma), że może być Pan/Pani w każdym czasie przeniesiony(-na) lub oddelegowany(-na) do pełnienia służby w różnych rejonach Polski lub poza granicami państwa? 25. Czy ubiega lub ubiegał(a) się Pan/Pani o przyjęcie do służby w: Siłach Zbrojnych RP, Policji, Straży Granicznej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Więziennej, innych służbach mundurowych? II. INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU I DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA 1. Wykształcenie (proszę podać wszystkie szkoły i uczelnie oraz okresy pobierania w nich nauki)  2. Znajomość języków obcych (określić jako: biegła, zaawansowana, podstawowa) 3. Dodatkowe kwalifikacje specjalistyczne, uprawnienia, licencje, świadectwa oraz rok ich uzyskania 4. Aktualne miejsce(-ca) pracy (służby) 5. Poprzednie miejsca pracy (służby) 6. Czy kiedykolwiek rozwiązano z Panem/Panią umowę o pracę w trybie art. 52 i art. 53 Kodeksu pracy lub też nastąpiło z Pana/Pani strony porzucenie pracy (proszę podać powody)?  III. DANE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW RODZINY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA I JEGO MAŁŻONKA (Proszę podać w kolejności: rodzice, rodzeństwo, małżonek, dzieci) Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa nazwisko rodowe IV. ŻYCIORYS Zawód Miejsce wyuczony/ urodzenia Adres Adres wykonywany zamieszkania zameldowania numer PESEL (jeżeli został nadany)  Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu stwierdzam własnoręcznym podpisem. Wypełniają funkcjonariusze i pracownicy Służby Ochrony Państwa. Osoba przyjmująca kwestionariusz Ocena I etapu postępowania kwalifikacyjnego ( Ocena II etapu postępowania kwalifikacyjnego  OCENA KOŃCOWA PREDYSPOZYCJI KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA  KRYTERIA DOKONYWANIA OCENY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA PODCZAS ROZMOWY KWALIFIKACYJNEJ 1. Kryteria podlegające ocenie: 1) umiejętność skutecznego komunikowania się z innymi osobami, w tym: a) precyzyjnego, jasnego i zrozumiałego formułowania wypowiedzi, b) logicznego argumentowania i udzielania wyczerpujących odpowiedzi, c) udzielania odpowiedzi w sposób pewny, z dostosowaniem tonu, tempa i głośności wypowiedzi do sytuacji, d) wykazywania opanowania i spokoju w trakcie rozmowy oraz kontrolowania swoich zachowań i niepoddawania się stresowi; 2) motywacja do podjęcia służby w Służbie Ochrony Państwa, w tym: a) racjonalnego motywowania chęci podjęcia służby w Służbie Ochrony Państwa, w szczególności z odwoływa- niem się do własnych predyspozycji, umiejętności, doświadczeń i zainteresowań, b) wskazania mocnych i słabych stron własnej osobowości w kontekście specyfiki służby w Służbie Ochrony Państwa, c) przedstawienia oceny zagrożeń, obciążeń i wymagań związanych ze służbą w Służbie Ochrony Państwa, d) wykazywania chęci rozwoju zawodowego oraz podnoszenia kwalifikacji, e) przedstawienia oczekiwań związanych ze swoją rolą w Służbie Ochrony Państwa; 3) umiejętność autoprezentacji, w tym: a) wykazywania kompetentności i przygotowania do rozmowy, b) prezentowania wyglądu zewnętrznego adekwatnego do sytuacji, w szczególności schludnego ubioru, oraz zacho- wania higieny osobistej. 2. Liczba punktów, w skali od 1 do 4, przyznanych kandydatowi do służby w Służbie Ochrony Państwa przez zespół przeprowadzający rozmowę kwalifikacyjną za każdy z elementów kryteriów, o których mowa w ust. 1. 3. Suma punktów przyznanych kandydatowi do służby w Służbie Ochrony Państwa za każde z kryteriów, o których mowa w ust. 1. 4. Ogólna liczba punktów przyznanych kandydatowi do służby w Służbie Ochrony Państwa za rozmowę kwalifikacyjną.  NIEZBĘDNE ELEMENTY ARKUSZA OCENY ROZMOWY KWALIFIKACYJNEJ Z KANDYDATEM DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA Arkusz oceny rozmowy kwalifikacyjnej z kandydatem do służby w Służbie Ochrony Państwa zawiera: 1) określenie miejscowości i daty przeprowadzenia rozmowy kwalifikacyjnej; 2) wyszczególnienie kryteriów podlegających ocenie, w tym: a) umiejętności skutecznego komunikowania się z innymi osobami, b) motywacji do podjęcia służby w Służbie Ochrony Państwa, c) umiejętności autoprezentacji; 3) liczbę punktów przyznanych kandydatowi do służby w Służbie Ochrony Państwa przez każdego z członków zespołu za każde kryterium, o którym mowa w pkt 2; 4) ogólną liczbę punktów przyznanych kandydatowi do służby w Służbie Ochrony Państwa przez każdego z członków zespołu za kryteria, o których mowa w pkt 2; 5) ogólną liczbę punktów przyznanych przez zespół kandydatowi do służby w Służbie Ochrony Państwa za rozmowę kwalifikacyjną; 6) czytelne podpisy członków zespołu.  NIEZBĘDNE ELEMENTY PISEMNEGO OŚWIADCZENIA KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA Oświadczenie kandydata do służby w Służbie Ochrony Państwa zawiera: 1) potwierdzenie, że w dniu przeprowadzania testu psychologicznego znajduje się w dobrej albo złej kondycji psycho- fizycznej; 2) stwierdzenie, czy w ciągu 24 godzin przed rozpoczęciem testu psychologicznego spożywał on napoje alkoholowe lub inne środki o podobnym działaniu, w szczególności leki, środki odurzające, substancje psychoaktywne; 3) stwierdzenie, że w ciągu 12 miesięcy przed dniem przeprowadzenia testu psychologicznego przystąpił albo nie przy- stąpił do testu psychologicznego w ramach postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Ochrony Państwa; 4) określenie miejscowości i daty złożenia oświadczenia; 5) czytelny podpis kandydata do służby w Służbie Ochrony Państwa.  NIEZBĘDNE ELEMENTY KARTY OCENY SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA Karta oceny sprawności fizycznej zawiera: 1) czas uzyskany przez kandydata do służby w Służbie Ochrony Państwa, ze wskazaniem minut, sekund oraz dziesięt- nych sekund; 2) wynik z testu sprawności fizycznej uzyskany przez kandydata do służby w Służbie Ochrony Państwa, określony w skali punktowej, oraz wskazanie, czy test został zakończony wynikiem pozytywnym czy negatywnym; 3) określenie przyczyny nieukończenia przez kandydata do służby w Służbie Ochrony Państwa testu sprawności fizycz- nej, w szczególności z powodu urazu lub kontuzji; 4) określenie składu zespołu przeprowadzającego test sprawności fizycznej, ze wskazaniem stopni, imion i nazwisk jego członków oraz ich podpisów; 5) określenie miejscowości, daty przeprowadzenia testu sprawności fizycznej.  ZAKRES I SPOSÓB PRZEPROWADZANIA TESTU SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ DLA KANDYDATÓW DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA ORAZ SPOSÓB OCENY JEGO WYNIKÓW 1. Test sprawności fizycznej przeprowadza się w sali gimnastycznej oraz na terenie zewnętrznym. 2. Kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa wykonuje test sprawności fizycznej w stroju i obuwiu sportowym. 3. Rozpoczęcie testu sprawności fizycznej poprzedza rozgrzewka. Rozgrzewkę przeprowadza kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa indywidualnie. 4. Czas wykonania testu sprawności fizycznej jest mierzony z dokładnością do 1 sekundy. 5. Test sprawności fizycznej składa się z prób sprawnościowych przeprowadzonych w jednym dniu w następującej ko- lejności: tor sprawności fizycznej 2-M lub 2-K, podciąganie się na drążku wysokim (mężczyźni), skłony tułowia w czasie 1 minuty, bieg na dystansie 1000 m. 6. Test sprawności fizycznej jest poprzedzony pokazem sposobu wykonania prób sprawnościowych, przeprowadzonym przez instruktora z zespołu powołanego przez kierownika komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa właściwej do spraw szkolenia. NORMY EGZAMINACYJNE SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ DLA KANDYDATÓW DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA (MĘŻCZYŹNI) NAZWA PRÓBY JEDNOSTKA MIARY PUNKTY 2,5 1,5 0,5 TOR SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ 2-M [minuta] 1.14 1.16 1.22 1.28 1.34 1.40 PODCIĄGANIE NA DRĄŻKU [liczba powtórzeń] SKŁONY TUŁOWIA W CZASIE 1 MINUTY [liczba powtórzeń] BIEG NA DYSTANSIE 1000 M [minuta] 3.00 3.20 3.35 3.50 4.10 4.30 NORMY EGZAMINACYJNE SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ DLA KANDYDATÓW DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA (KOBIETY) NAZWA PRÓBY JEDNOSTKA MIARY PUNKTY 2,5 0,5 TOR SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ 2-K [minuta] 1.15 1.18 1.24 1.30 1.36 1.45 SKŁONY TUŁOWIA W CZASIE 1 MINUTY [liczba powtórzeń] BIEG NA DYSTANSIE 1000 M [minuta] 3.30 3.45 3.55 4.10 4.25 4.50  OPIS WYKONANIA PRÓB SPRAWNOŚCIOWYCH Podciąganie się na drążku wysokim – Minimalna wysokość drążka wysokiego do wykonania ćwiczenia wynosi 220 cm. Na komendę „Gotów” kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa wykonuje zwis nachwytem o ramionach wyprosto- wanych w stawach łokciowych – pozycja wyjściowa. Na komendę „Ćwicz” podciąga się tak, aby broda znalazła się powy- żej drążka, i wraca do pozycji wyjściowej, następnie ponawia ćwiczenie. Osoba egzaminująca głośno podaje liczbę zaliczo- nych podciągnięć. Jeżeli kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa nie wykona ćwiczenia zgodnie z opisem (np. nie podciągnie się do wymaganej pozycji lub nie wróci do zwisu o ramionach wyprostowanych w stawach łokciowych), osoba egzaminująca powtarza ostatnią liczbę prawidłowo wykonanych podciągnięć. Skłony tułowia w czasie 1 minuty – Na komendę „Gotów” kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa przyjmuje pozycję: leży na plecach z palcami rąk splecionymi i ułożonymi z tyłu na głowie, łokcie dotykają materaca, nogi są ugięte w stawach kolanowych (maksymalnie do kąta prostego), stopy rozstawione na szerokość bioder są zaczepione o pierwszy lub drugi szczebel drabinki od dołu. Na komendę „Ćwicz” wykonuje skłon w przód z jednoczesnym dotknięciem łokciami kolan i powraca do leżenia, tak aby łokcie dotknęły podłoża (pierwsze powtórzenie). Osoba egzaminująca głośno wymienia kolejno liczbę prawidłowo wykonanych powtórzeń. Jeżeli kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa nie wykona ćwiczenia zgodnie z opisem (np. nie dotknie łokciami kolan lub w pozycji wyjściowej do ponowienia ćwiczenia nie dotknie oboma łokciami powierzchni materaca), osoba egzaminująca powtarza ostatnią liczbę prawidłowo wykonanych skłonów. Bieg na dystansie 1000 m – Kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa odbywa próbę sprawnościową w stroju spor- towym dostosowanym do warunków atmosferycznych na terenie zewnętrznym. Grupa osób przystępujących do próby sprawnościowej nie może liczyć więcej niż 15. Na komendę „Start” lub sygnał gwizdkiem grupa kandydatów do służby w Służbie Ochrony Państwa rozpoczyna bieg na odległość 1000 m. Zakończenie biegu następuje po przekroczeniu linii mety.  Schemat toru sprawności fizycznej 2-M i 2-K Układ rozmieszczenia przyrządów do ćwiczeń dla mężczyzn Układ rozmieszczenia przyrządów do ćwiczeń dla kobiet Układ rozmieszczenia przyrządów do ćwiczeń dla kobiet  Opis wykonania próby sprawnościowej – tor sprawności fizycznej 2-M i 2-K Tor sprawności fizycznej 2-M i 2-K polega na wykonaniu ćwiczeń przyporządkowanych dla danych stanowisk w kolejno- ści wskazanej poniżej. Start Na sygnał osoby egzaminującej następuje uruchomienie pomiaru czasu. Stanowisko 1 Dwie chorągiewki są oddalone od siebie na odległość 6 m. Należy obiec chorągiewki 3 razy. Stanowisko 2 Kozioł gimnastyczny o wysokości: 1 m dla mężczyzn i 90 cm dla kobiet. Należy wykonać skok nad kozłem gimnastycznym rozkroczny. Podczas skoku obie ręce dotykają kozła. Stanowisko 3 Materac gimnastyczny, na którym należy wykonać przewrót w przód. Stanowisko 4 Dwie piłki lekarskie o wadze: 4 kg dla mężczyzn i 3 kg dla kobiet są oddalone od siebie na odległość 6 m. Należy przenieść każdą piłkę ze wskazanych miejsc 3 razy. Stanowisko 5 Hantle o ciężarze: 11 kg dla mężczyzn i 6 kg dla kobiet. Stojąc, należy podnieść do góry, prostując ramiona, i opuścić w dół: 16 razy mężczyźni i 12 razy kobiety. Stanowisko 6 Sposób wykonania ćwiczenia opisano poniżej w próbie „skłony tułowia w czasie 1 minuty”. Stanowisko 7 Skrzynia gimnastyczna ustawiona wszerz z odskocznią. Należy wykonać dowolny skok przez 5 części skrzyni. Podczas skoku obie ręce mają dotknąć skrzyni przed lądowaniem na materacu. Stanowisko 8 Należy pokonać 6 płotków gimnastycznych o wysokości 0,7 m i 1 m naprzemiennie: górą i dołem, w sposób pokazany przez instruktora. Kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa, który w czasie pokonywania płotków przesunie płotek lub go przewróci, jest zobowiązany do ustawienia go w pozycji początkowej. Meta Po wykonaniu ćwiczenia na stanowisku 8, kandydat do służby w Służbie Ochrony Państwa obiega chorągiewkę z prawej strony i kieruje się do mety, gdzie następuje zatrzymanie pomiaru czasu. Próba sprawnościowa jest poprzedzona pokazem przeprowadzonym przez instruktora.  SYSTEM PUNKTOWY OCENY ETAPÓW POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO ORAZ PREFERENCJI Z TYTUŁU WYKSZTAŁCENIA I UMIEJĘTNOŚCI POSIADANYCH PRZEZ KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA 1. Etapy postępowania kwalifikacyjnego podlegają ocenie w systemie punktowym według następującego schematu: Lp. Etap postępowania kwalifikacyjnego Maksymalna liczba punktów możliwych do uzyskania Test wiedzy Test sprawności fizycznej Rozmowa kwalifikacyjna Łącznie 2. Preferencje z tytułu wykształcenia posiadanego przez kandydata do służby w Służbie Ochrony Państwa podlegają ocenie w systemie punktowym według następującego schematu: Lp. Preferencje Liczba punktów Tytuł zawodowy: magistra, magistra inżyniera lub równorzędny w zakresie przydatnym do służby w Służbie Ochrony Państwa z zakresu prawa, administracji, ekonomii, chemii, medycyny, informatyki, weterynarii lub tytuł absolwenta wyższej szkoły wojskowej lub Policji Tytuł zawodowy: magistra, magistra inżyniera lub równorzędny w innym zakresie niż wymieniony w lp. 1 Tytuł zawodowy: licencjata, inżyniera lub równorzędny Posiadanie uprawnień radcy prawnego lub posiadanie stopnia naukowego doktora Posiadanie uprawnień: inspektora ochrony radiologicznej, inspektora ochrony przeciwpożarowej, inspektora bezpieczeństwa i higieny pracy 3. Preferencje z tytułu umiejętności posiadanych przez kandydatów do służby w Służbie Ochrony Państwa podlegają ocenie w systemie punktowym według następującego schematu: Lp. Preferencje Liczba punktów Posiadanie tytułu ratownika albo ratownika medycznego Posiadanie uprawnień instruktora: sportów walki, strzelectwa sportowego, ratownictwa wodnego, nurkowania, sportów motorowodnych, narciarstwa, pływania Posiadanie uprawnień ratownika wodnego, uprawnień w dziedzinie płetwonurkowania lub wykonywania prac podwodnych oraz uprawnień do prowadzenia łodzi motorowej, posiadanie licencji kontrolera ruchu lotniczego lub licencji pilota samolotowego Posiadanie prawa jazdy kategorii C i wyższej Posiadanie uprawnień instruktora nauki jazdy minimum kategorii B Posiadanie udokumentowanej znajomości języka obcego minimum na poziomie B1 Posiadanie osiągnięć sportowych w reprezentowaniu kraju w kadrze narodowej  4. Dodatkowe preferencje posiadane przez kandydatów do służby w Służbie Ochrony Państwa podlegają ocenie w syste- mie punktowym według następującego schematu: Lp. Preferencje Liczba punktów Wzrost powyżej 175 cm Wiek do 30 lat Posiadanie stopnia podoficerskiego Posiadanie stopnia chorążego lub równorzędnego Posiadanie stopnia oficerskiego