Załącznik

— 15757 — WZÓR ......................................... Egz. nr ....... PROTOKÓŁ Nr ...... W SPRAWIE USZKODZENIA PRZESYŁKI My niżej podpisani oświadczamy, że w dniu ........................................., o godz. ................, przy rozpakowaniu pakietu/pojemnika nr ....., nadanego przez .................................................................................................................. .................................................................................................................. w ................................................................... stwierdzono uszkodzenie ............................................................................................................................................... nr .......... adresowanego do ............................................................................................................................................ Uszkodzenie przesyłki nastąpiło w wyniku ................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Wyżej wymieniona przesyłka została przepakowana i zabezpieczona celem niedopuszczenia do dalszych uszkodzeń i doręczona odbiorcy wraz z egzemplarzem nr 1 niniejszego protokołu. Uszkodzenie przesyłki wskazuje/nie wskazuje na możliwość ujawnienia jej treści. Podpis przewoźnika: ......................................................... ......................................................... Przyczyny odmowy przyjęcia przesyłki przez adresata: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .............................................. — 15758 — WZÓR ............................................... WYKAZ Nr ... PRZESYŁEK WYDANYCH ................................................................................. ................................................................................. Lp. Numer i rodzaj przesyłki Ogółem przesyłek ....................................... ...................................................................... Nadawca Uwagi ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Pouczenie: Wykaz wypełnić maszynowo lub odręcznie w sposób czytelny. W kolumnie 2 wpisać literę sym- bolizującą rodzaj przesyłki: L — dla listu, P — dla paczki, I — inne. — 15759 — WZÓR Upoważniam Pana (Panią) ...................................... .................................................................................... rodzaj i nr dokumentu tożsamości: ............................ .................................................................................... wydanego przez: ....................................................... .................................................................................... do nadawania i odbioru przesyłek zawierających materiały niejawne w ................................................ .................................................................................... w ................................................................................. Upoważnienie ważne jest na rok ............................... przy okazaniu dowodu tożsamości .................................................................................... Nr ......................... UPOWAŻNIENIE do nadawania i odbioru przesyłek UWAGA Po wypełnieniu upoważnienie stanowi druk ścisłego zarachowania. W przypadku utraty upoważnienia kierownik jednostki organizacyjnej: 1) powiadamia natychmiast przewoźnika; 2) przeprowadza postępowanie wyjaśniające na okoliczność utraty upoważnienia. Ważność upoważnienia przedłuża się na rok: mp. mp. mp. mp. 20...... r. 20...... r. 20...... r. 20...... r.