Załącznik

— 10884 — WZÓR Nazwisko .......................................................................................... Pierwsze imię ................................................................................... Drugie imię ....................................................................................... Nr dowodu osobistego .................................................................... Miejsce zamieszkania i adres .......................................................... ............................................................................................................ Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w .............................................................. WNIOSEK o zasiłek celowy w związku z powodzią, obsunięciem się ziemi lub huraganem w 2010 r. Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 lipca 2010 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych lub działach specjalnych produkcji rolnej powstały szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan w 2010 r. (Dz. U. Nr 132, poz. 889) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie: c 4000 zł c 2000 zł c 1000 zł Oświadczam, że: 1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem, w rozumieniu przepisów o ubezpie- czeniu społecznym rolników, objętym ubezpieczeniem społecznym rolników; 2) szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan zostały oszacowane przez komisję, o której mowa w przepisach w sprawie realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, powołaną przez wojewodę właściwego ze względu na miejsce wystąpienia szkód; 3) szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan w uprawach rolnych lub zwierzętach gospodarskich wynoszą/nie wynoszą średnio powyżej 30 % w gospodarstwie rolnym lub dziale specjal- nym produkcji rolnej średniej rocznej produkcji rolnej z trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły szkody, albo z trzech lat w okresie pięcioletnim poprzedzającym rok, w którym wystąpiły szkody, z pominię- ciem roku o najwyższej i najniższej wielkości produkcji; 4) szkody w budynkach inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarniach, innych budynkach i budowlach służących do produkcji rolniczej, ciągnikach, maszynach i urządzeniach rolniczych wynoszą ............................................................................................................................................................................; 5) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ......................... ha użytków rolnych, w tym upraw rolnych o powierzchni ..................... ha/prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w zakresie ...........................................................................................................................................................................; 6) przed dniem powstania szkód zawarłem/nie zawarłem umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk, lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich; 7) otrzymałem pomoc w związku z powodzią, obsunięciem się ziemi lub huraganem w 2010 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ...................................... zł; — 10885 — 8) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych lub zwierząt gospodarskich lub z tytułu ubezpieczenia prowadzonej produkcji w ramach działu specjalnego produkcji rolnej od ryzyka powodzi, obsunięcia się ziemi lub huraganu w kwocie ...................... zł; 9) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarni, innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, ciągników, maszyn i urządzeń rolni- czych w kwocie ...................... zł; 10) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). .................................................. ...................................................